В 1933 г. Хаммен и позже Рич (1944 г.) описали заболевание, редко встречающийся у детей, клинически характеризующееся хронической прогрессивной недостаточностью, а патологоанатомически – хроническим интерстициальным легочным фиброзом.
Этиопатогенез идиопатического фиброзирующего альвеолита.
Этиопатогенез не выяснен.
Благодаря его клиническому, радиологическому и анатомо-гистологическому сходству, некоторые авторы включают синдром Хаммена-Рича в ряд коллагенозов.
Даже больше, некоторые авторы (Goldis и сотр.) считают синдром диффузной пневмомезенхимопатией с хронической эволюцией, обусловленной инфекционными возбудителями (вирусы, бактерии) на особенной почве (дети с тяжелым рахитом, с деформацией грудной клетки по разным причинам; с врожденными сердечными заболеваниями). Повторные воспаления бронхов и альвеол, вероятно, способствуют появлению синдрома.
Идиопатический фиброзирующий альвеолит известен еще под множеством синонимов:
Симптоматология идиопатического фиброзирующего альвеолита.
Начало - медленное и нехарактерное, проявляется:
Со временем появляется клиническая картина хронической прогрессивной дыхательной недостаточности, с пароксизмальными обострениями. Во многих случаях существует несоответствие между объективными проявлениями болезни и ее тяжестью.
Диспноэ, самое важное и тяжелое клиническое проявление: имеет прогрессивный характер.
Физикальные признаки (перкуторные, аускультативные) обыкновенно нормальные; редко, влажные хрипы (пузырчатые или субкрепитирующие) и относительная тупость в зонах с хрипами.
Цианоз появляется в период усиления диспноэ.
Кашель становится частым и сопровождается отхаркиванием.
Редко отмечается появление лихорадочного состояния, в очень редких случаях (но тяжелых) появляются кровохаркания.
Диагностика идиопатического фиброзирующего альвеолита.
Лабораторные исследования выявляют в далеко зашедшей затяжной стадии:
Бактериологическое исследование мокроты отрицательное.
Дыхательные функциональные пробы выявляют дыхательную недостаточность ограничительного типа.
Рентгенологическое обследование легких при идиопатическом фиброзирующем альвеолите.
В начальной фазе появляется только легкая подчеркнутость интерстициального рисунка. В более поздней стадии, легочный рисунок усиливается, принимая мелкосетчатый вид с зернистыми затемнениями. При острых приступах появляется множество затемнений субкостальной интенсивности, которые умножаются от основания к верхушке легкого, придавая ему «пестрый» вид.
Между приступами, в легких появляются зоны с повышенной прозрачностью эмфизематозного типа, чередующиеся с затемненными зонами, сливающимися или нет, локализованными обыкновенно в области основания обоих легких.
Снимок сердца показывает увеличение его объема, в особенности, правой половины сердца.
Патологоанатомическое исследование идиопатического фиброзирующего альвеолита.
Патологоанатомическое исследование является единственным, уточняющим диагноз, который иначе очень трудно поставить, основываясь только на клинико-рентгенологической симптоматологии.
Основным легочным поражением является диффузный интерстициальный фиброз; он затрагивает перибронхиальную и околососудистую ткань, являясь прогрессивным, и сопровождается минимальными воспалительными феноменами. Постоянно сочетается с лимфангитом и хроническим лимфаденитом, расположенным паратрахеально и на уровне бифуркации трахеи.
При остром приступе присоединяется значительный интерстициальный диффузный отек.
Течение и прогноз идиопатического фиброзирующего альвеолита.
Неблагоприятны. Течение - прогрессивное, хроническое (от нескольких месяцев до нескольких лет) с тяжелыми обострениями.
Течение болезни происходит по прогрессирующим приступам, разделенным свободными промежутками; после долголетней эволюции, больные доходят до состояния хронической дыхательной недостаточности и затем до сердечно дыхательной необратимой недостаточности.
В конце болезни все больные доходят до сердечно-дыхательной недостаточности (вид хронического легочного сердца) и умирают из-за явлений асфиксии.
Лечение идиопатического фиброзирующего альвеолита.
Эффективного лечения не существует.
Кортикотерапия, в больших дозах и долгое время, может улучшить во многих случаях клиническую эволюцию. Палиативные результаты достигают применением аэрозолей с тиротрицином и трипсином.
В период обострения, кислородное, прерывистое лечение может улучшить аноксию тканей.
В далеко зашедшей стадии болезни, большое внимание следует уделять лечению сердечно-легочной недостаточности (отдых; диета без соли, кардиотонические, мочегонные препараты.
В 1944 год Хаммен и Рич описали острый диффузный интерстициальный фиброз лёгких с быстро нарастающей одышкой, цианозом и формированием лёгочного сердца. В 1964 год Скеддинг (J. G. Scadding) для обозначения этого заболевания предложил термин фиброзирующий альвеолит, в большей мере раскрывающий существо своеобразного воспалительного процесса, развивающегося в интерстиции лёгкого.
Заболевание встречается в различном возрасте, несколько чаще у мужчин.
Этиология не установлена. Концепция вирусной этиологии Хаммена - Рича синдром не нашла подтверждений. Среди возможных причин выделяют ряд лекарственных средств (гексаметоний, миелосан, нитрофураны, сульфаниламиды), профвредности. Имеются указания на наследственный характер заболевания, иногда встречающегося в нескольких поколениях одной семьи.
Патогенез. Патогенетические механизмы развития Хаммена - Рича синдром не вполне ясны. Сочетание фиброзирующего альвеолита с системными заболеваниями соединительной ткани, прежде всего с ревматоидным артритом (смотри полный свод знаний) и системной склеродермией (смотри полный свод знаний), реже - с дерматомиозитом (смотри полный свод знаний), синдромом Шегрена (смотри полный свод знаний: Шегрена синдром), системной красной волчанкой (смотри полный свод знаний), а также хронический активным гепатитом свидетельствует о важной роли иммунологический нарушений в патогенезе этого заболевания. Подтверждением этому служит и нередкое выявление в крови больных с Хаммена - Рича синдром ревматоидных и антинуклеарных факторов, гипергаммаглобулинемии, циркулирующих иммунных комплексов, а в интерстиции лёгких - гистиолимфоцитарной инфильтрации. Иммунологический реакции, в которых принимают участие иммунные комплексы, система комплемента, альвеолярные макрофаги с активацией нейтрофильного хемотаксиса, приводят к накоплению в альвеолярных структурах нейтрофилов. При гибели последних высвобождается большое количество протеолитических ферментов, в том числе коллагеназы (смотри полный свод знаний), что ведёт к качественным и, возможно, количественным изменениям коллагена в интерстиции лёгких и развитию альвеолита (смотри полный свод знаний: Пневмония). Эти изменения, по мнению Кристала (R. G. Crystal) с сотрудники (1980), являются также основной причиной быстрого прогрессирования фиброза. Формирование так называемый нейтрофильного альвеолита подтверждается данными изучения клеточного состава жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже (промывании) и в материале открытой биопсии.
Патологическая анатомия. Патологические изменения в лёгких при Хаммена - Рича синдром характеризуются развитием в альвеолярных перегородках альтеративно-продуктивной реакции. Отмечают нарастающую диффузную пролиферацию клеток стромы лёгких, клеток альвеолярной выстилки, некроз альвеолярного и бронхиального эпителия, формирование гиалиновых мембран, отёк.
Выделяют два основных патоморфологические варианта Хаммена - Рича синдром: десквамативный, для которого характерно наличие в просветах альвеол альвеолярных пневмоцитов II типа и умеренные явления фиброза (так называемый десквамативная пневмония), и стеночный (муральный) - с преобладанием диффузного фиброза. Нельзя исключить, что эти варианты являются стадиями единого процесса. По мере прогрессирования фиброза наблюдается облитерация и деформация альвеол. Одновременно в процесс вовлекаются и респираторные бронхиолы. В дальнейшем в результате разрыва стенок альвеол и слияния альвеол и бронхиол происходит формирование мелких гладкостенных полостей - так называемый сотового лёгкого.
Клиническая картина. Заболевание иногда может начинаться остро, напоминая острое респираторное заболевание с лихорадкой, кашлем с мокротой и быстро нарастающей одышкой. В других случаях симптоматика развивается постепенно. При объективном исследовании выявляется распространённая звонкая крепитация в нижних отделах лёгких.
Идиопатический фиброзирующий альвеолит имеет много других названий – болезнь Хаммена-Ричи, фиброзная дисплазия легких, синдром Скеддинга и диффузный интерстициальный фиброз легочной ткани. Из названия можно вывести, что это заболевание связано с патологическим процессом, происходящим в интерстиции легких, природа возникновения которого не известна. Фиброз постепенно прогрессирует, ухудшая функцию дыхательной системы, что приводит к возникновению дыхательной недостаточности со множеством осложнений.
История выявления фиброзирующего альвеолита
Впервые об этой болезни рассказали Хаммен и Ричи в 1933 году, описав четыре странных случая неизвестного поражения легких, закончившихся за полгода смертью заболевших.
К 1960-му году в медицинской литературе стало появляться все больше информации о подобных случаях. Острые и хронические проявления подверглись пристальному изучению со стороны медиков. В 1964 году ученым Скеддингом было сделано открытие – он выявил, что воспаление затрагивает непосредственно альвеолярные участки легких и предложил обозначить эту патологию как фиброзирующий альвеолит. В настоящее время этот термин объединяет несколько патологических состояний не ясного происхождения, объединенных схожестью рентгеновских изменений, клинической картиной и прогрессированием фиброза легких.
Стоит отметить, что альвеолит – ответная реакция организма на различные агенты – вирусы, бактерии, грибки, аллергические раздражители. Поэтому этот термин является стадией патоморфологических изменений, а не названием какой-либо нозологии.
Все альвеолиты подразделяются на две группы:
Стоит отметить тенденцию роста случаев заболеванием фиброзирующим альвеолитом, что, во-первых, обусловлено истинным учащением случаев, а во-вторых, с улучшением качества диагностики и более правильной постановкой диагноза.
Почему возникает это заболевание?
Этиологические причины фиброзирующего альвеолита, несмотря на многочисленные исследования, еще не ясны. Существует несколько гипотез и версий. Согласно одной из них, это аутоиммунный ответ организма, в результате которого в интерстиции легочной ткани происходит слишком много гиперергических реакций. Есть версии о том, что причин на самом деле несколько, а их комбинация и является этиологическим фактором. Среди этих причин следует выделять: бактериальные, вирусные, аллергические агенты, иммунный сбой организма, воздействие различных токсинов и т. д.
Если говорить о фиброзирующем альвеолите как об аутоиммунном процессе, то следует его отнести к группе коллагенозов (Насонова В. А.1978 г). Но при этом процесс затрагивает исключительно соединительную ткань легких.
Изменения, происходящие в легких при болезни Хаммена-Ричи
Основным процессом, которым характеризуется фиброзирующий альвеолит, является блок в системе альвеола-капилляр. Функция легких напрямую зависит от степени выраженности этого патологического процесса. Клиническая картина обусловлена снижением газообменной функции легких, уменьшением количества кислорода в крови и возникновением дыхательной недостаточности. Возникновение блока происходит вследствие метаплазии альвеолярного эпителия. В результате этого межальвеолярная перегородка фиброзируется и прекращается контакт капилляров с воздухом, в результате которого и происходит газообмен.
Удельный вес соединительной ткани, которая окружает альвеолы, увеличивается в три раза, а толщина мембраны - в два раза по сравнению с исходной. Происходящий процесс перерождения нормальной функциональной ткани в коллаген необратим, что и обуславливает неуклонное прогрессирование заболевания.
В разные фазы заболевания попеременно преобладают два деструктивных процесса:
Итак, последовательно в ткани легких проходят несколько патоморфологических стадий: отек, воспаление фиброз.
Патоморфологически существуют 5 степеней фиброзирующего альвеолита:
В результате гипоксии происходит рефлекторное сужение сосудов непосредственно в самих легких, что приводит к повышению давления в малом круге кровообращения и формированию легочного сердца.
Клиническая картина фиброзирующего альвеолита
Люди среднего возраста более подвержены возникновению этого заболевания. Мужчины болеют чаще женщин в два раза.
Начало болезни пациенты, как правило, не замечают. Они могут связывать появление одышки с ОРИ, физической нагрузкой, проблемами с сердцем.
Одышка – наиболее ранний признак фиброзирующего альвеолита, однако у 15% болезнь стартует с симптомов кашля. Больные не могут сделать глубокий вдох «всей грудью». Очень редко повышается температура тела (38-39°С).
Кашель по характеру сухой, мучительный. Мокрота слизистого характера, скудная. Иногда бывает кровохарканье.
Боли возникают во время кашля или при вдохе и локализуются под лопатками (нижними углами). Больные сильно теряют в весе. Жалуются на беспричинные боли в суставах (у 10%), в мышцах, сильную слабость и быструю утомляемость. Часто бывает беспричинная субфебрильная температура, изматывающая больного. Может возникнуть картина синдрома Рейно.
Осмотр больного
В первую очередь бросается в глаза синюшность пациента, которая может быть различной, в зависимости от стадии заболевания. Отмечаются симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекол».
Аускультация
Сердцебиение учащенное, возможен акцент II тона над легочной артерией. На вдохе можно услышать крепитацию на фоне ослабленного везикулярного дыхания. Что характерно – при форсированном дыхании характер хрипов изменяется – они становятся более интенсивными.
Перкуссия
При простукивании выявляется укорочение легочного звука над пораженным участком.
Диагностика
Анализ крови
Рентген
На снимках отмечается усиление легочного рисунка за счет роста соединительной ткани, которое более интенсивно по периферии. Кистозные полости проявляются участками просветления. Подвижность диафрагмы ограничена.
Физиологические пробы позволяют выявить снижение ЖЕЛ и ОЕЛ, гипоксемию, сопротивление легких, увеличение минутного объема сердца.
Лечение
Консервативные методы, подразумевающие применение кортикостероидов и иммуносупрессоров. Широко применяется также купренил.
Симптоматическая терапия заключается в назначении верошпирона (для уменьшения отека), витаминов группы В, препараты калия и наперстянки (для улучшения сердечной деятельности).
Синдром Хаммена-Рича (диффузный идиопатический интерстициальный фиброз легких, диффузный фиброзирующий альвеолит, идиопатический фиброзирующий альвеолит) – быстро прогрессирующий диффузный пневмофиброз с развитием дыхательной недостаточности, гипертензии малого круга кровообращения и легочного сердца.
Манифестация клиники в различном возрасте, мужчины поражаются чаще.
симптомы хронической легочной недостаточности, рентгенологические признаки фиброза легких.
Клиника: начало острое, с лихорадкой, кашлем с мокротой и быстро нарастающей одышкой. В других случаях - постепенное, и первый симптом - деформация пальцев в виде барабанных палочек. Аускультативно: распространенная звонкая крепитация в нижних отделах легких. Ведущие признаки: нарастающая одышка, малопродуктивный кашель, чувство стеснения в груди. Далее нарастают явления дыхательной недостаточности, цианоз, признаки гипертензии малого круга кровообращения и хронического легочного сердца, кровохарканье. Появление лихорадки связано с возникновением бактериальной пневмонии.
Диагностика : на основании клинической и рентгенологической картины. Ранними рентгенологическими признаками являются усиление и деформация легочного рисунка, в нижних и средних отделах легочных полей, их прозрачность понижается за счет появления множества тяжистых теней, идущих радиально от корней к периферии по ходу бронхов и сосудов. Характерен сетчатый, ячеистый рисунок, из-за разрастания соединительной ткани вокруг долек и ацинусов. По мере прогрессирования процесса – уплотнение теней и утолщение пристеночной, междолевой и диафрагмальной плевры, вовлечение верхних отделов легких, появление нечетких очаговых небольших, сливающихся теней. Снижение подвижности диафрагмы, облитерация реберно-диафрагмальных синусов. При далеко зашедшем процессе по периферии легочных полей появляются кистовидные полости до 2-3 см, с уровнем жидкости. Томография и бронхография позволяют обнаружить бронхоэктазы в нижнемедиальных отделах легких. При исследовании функции внешнего дыхания - рестриктивный тип нарушения вентиляции, снижение диффузионной способности легких, артериальная гипоксемия. Для уточнения диагноза - исследуют трансбронхиальный или трансторакальный биоптат легкого, бронхоальвеолярную лаважную жидкость. В периферической крови – ускоренное СОЭ, дыхательный эритроцитоз, гипергаммаглобулинемия, наличие ревматоидных и антинуклеарных факторов, повышение уровня Ig A.
Лечение: в начальной фазе – глюкокортикостероиды (преднизолон), при выраженном фиброзе – цитостатики (азатиоприн, циклофосфамид), купренил.
Прогноз : неблагоприятный, средняя продолжительность жизни с момента появления первых симптомов 4-6 лет. При своевременно начатом лечении возможно улучшение качества жизни, с сохранением работоспособности.
Дифференциальный диагноз : туберкулез легких, саркоидоз, пневмокониоз, пневмомикоз, лимфогенный карциноматоз, другие фиброзы легких, хронические легочные заболевания.
Хондродисплазия
Хондродисплазия – группа системных наследственных заболеваний с нарушением энхондрального остеогенеза.
МКБ Q77.4 Ахондроплазия. Q77.8 Другая остеохондродисплазия с дефектами роста трубчатых костей и позвоночного столба.
Мутация гена – рецептора фактора роста фибробластов, вызывают три формы заболевания: танатофорную карликовость (летальные скелетные дисплазии), ахондроплазию, гипохондроплазию (кости таза и черепа не поражены, нет неврологических осложнений, нет искривления большеберцовых костей).
Ахондроплазия (диафизарная аплазия, хондродистрофический нанизм, болезнь Парро-Мари, врожденная хондродистрофия, микромелический нанизм) – аномальный рост и развитие хрящевой ткани в эпифизах трубчатых костей и основании черепа, хрящевые зоны которых либо гипопластичные, либо аномально гиперплазированные. Большинство случаев (85%) - новые мутации, из-за резко сниженной способности больных иметь потомство.
Частота 1:100 000.
Минимальные диагностические признаки: диспропорциональная карликовость за счет укорочения конечностей.
Клиника :
Низкий рост (при рождении – 46-48 см, средний рост мужчин – 131 см, женщин – 124 см) при сохранении нормальной длины туловища, ожирение.
Аномальная форма черепа (нависающий лоб, выступающий затылок), увеличенный бугристый мозговой череп, гидроцефалия, гипоплазия средней трети лица с глубокой переносицей), косоглазие.
Укорочение конечностей, за счет проксимальных отделов, с их деформацией и утолщением. У новорожденных руки доходят до пупочного кольца, у взрослых – до паховой связки. Кисти широкие и короткие, симптом трезубца, брахидактилия, изодактилия.
Поясничный горб, выраженный поясничный лордоз, ограничение разгибания в локтевых и коленных суставах, варусное искривление ног, гипотония.
Частые средние отиты в детстве, кондуктивная тугоухость. Дыхательная недостаточность вследствие обструкции верхних дыхательных путей. Задержка у детей моторного развития, при сохранном интеллекте. При прогрессирующей гидроцефалии – неврологические симптомы, при сужении позвоночного канала – сдавление спинного мозга с параплегией ног.
Рентгенография периода роста: центры окостенения появляются в обычные сроки, эпифизы запястья и предплюсны формируются из нескольких центров окостенения неправильной формы. Эпифизарные центры окостенения уплощены, эпиметафизарные зоны дугообразно искривлены, метафизы расширены, отмечается ускоренное окостенение синхондрозов костных сегментов.
Рентгенография сформировавшегося скелета : сужение спинномозгового канала, кубовидная форма тел позвонков, укорочение и утолщение трубчатых костей, расширение метафизов с аномальным окостенением, широкие межпозвонковые диски, уплощение основания черепа, уменьшение большого затылочного отверстия. Развернутые крылья подвздошной кости таза, уплощение крыши вертлужной впадины.
Лечение : с рождения – витаминотерапия, массаж, ЛФК, на ночь – корригирующие шины. Для стимуляции роста костей – раздражение эпифизарных зон роста (УВЧ-терапия, грязи). Ребенок должен спать на животе, на твердой поверхности. В метафизы около эпифизарных зон роста – аутотрансплантанты и др. Использование косых или Z-образных остеотомий с применением аппарата Илизарова для удлинения конечностей, в постоперационном периоде – общеукрепляющая терапия, массаж, ЛФК.
Дифференциальный диагноз : другие формы карликовости, ахондрогенез.
Синдром Крузона (черепно – лицевой дизостоз Крузона, краниофациальный дизостоз.) (Q75.1)
(10q25.1 – q25.2)
Минимальные диагностические признаки: оксицефалия (в основе – преждевременное заращение черепных швов), экзофтальм, гипоплазия верхней челюсти (ложная прогения), прогнатия.
Дополнительные клинические признаки: краниосиностоз, брахицефалия, выступающие глаза, гипертелоризм, расходящееся косоглазие, “клювовидный”, вздернутый кончик носа, короткая верхняя губа, редкие зубы, тугоухость, выраженные пальцевые вдавления на своде черепа, умственная отсталость и другие аномалии.
Анемия Минковского-Шоффара (болезнь Минковского - Шоффара, сфероцитоз наследственный, семейная шаровидно-клеточная гемолитическая анемия) (D58.0)
Наследование А-Д с неполной пенетрантностью.
Мутантный ген анкирина и спектрина локализован на хромосоме 8р.
Частота 2,2:10 000.
: желтуха, анемия, спленомегалия, микросфероцитоз, пониженная осмотическая резистентность эритроцитов.
Клиника : в 50% случаях заболевание проявляется в периоде новорожденности, имитируя гемолитическую болезнь новорожденного. Диагноз ставится обычно в 3-10 лет. Тяжесть клинических проявлений варьирует. Старшие дети жалуются на тяжесть в левом подреберье, слабость, утомляемость, которые возникают в период кризов. Родители замечают периодически возникающую желтуху, задержку физического развития, гипогенитализм.
Течение заболевания характеризуется кризами 2-х типов. Гемолитический криз проявляется нарастанием анемии, одышкой, тошнотой, рвотой, болями в животе, адинамией и повышением температуры до 38-40 о, гепатоспленомегалией, нормохромной анемией (ретикулоцитоз 50-60% и выше). Апластический (арегенераторный) криз проявляется тяжелой гипохромией, анемией без ретикулоцитоза и желтухи, размеры селезенки меньше, чем при гемолитическом кризе. Желтуха не сопровождается обесцвечиванием кала, темной мочой, кожным зудом.
Характерны: “башенный” череп, гипертелоризм глаз, гетерохромия радужки, прогнатия, высокое небо, узкие зубные дуги, нарушения развития зубов, западение переносицы, кривошея, полидактилия, синдактилия. Нередко встречается дефект межжелудочковой перегородки. На рентгенограмме черепа – значительное расширение диплоитического пространства с рисунком типа “щетки”.
Диагноз: анамнез, клиника, параклинические данные: анемия, сфероцитоз, снижение среднего диаметра и осмотической резистентности эритроцитов, возможно появление нормобластов.
Лечение: наиболее радикальный метод – спленэктомия, возможна с 5-летнего возраста. При кризах – трансфузия эритроцитарной массы, инфузионная терапия.
Прогноз: для жизни благоприятный.
Дифференциальный диагноз: с другими видами гемолитических анемий (аутоиммунная гемолитическая анемия, наследственный микросфероцитоз, наследственная несфероцитарная анемия с дефицитом эритроцитарных ферментов: Г-6-ФДГ, глутатион-редуктазы, пируваткиназы, талассемия), при которых не обнаруживается сфероцитоз, не смещается кривая Прайс-Джонса (несфероцитарная анемия) и повышается осмотическая стойкость эритроцитов (талассемия).
Cиндром Картагенера (Q89.3)
Синдром Картагенера (первичная цилиарная дискинезия; синдром декстрокардии, бронхоэктазов и синуситов; триада Картагенера) – наследственное семейное заболевание, которое характеризуется триадой: полное или частичное обратное расположение внутренних органов, поражение бронхолегочной системы (бронхоэктазы, деформирующий бронхит) и придаточных пазух носа (пансинусит, фронтит, гайморит, полипы). Синдрому свойственна клиническая гетерогенность и наличие различных врожденных пороков развития. Р.
Частота 1:20 000 - 40 000 новорожденных.
Минимальные диагностические признаки : обратное расположение внутренних органов, бронхоэктазы, аномалии реснитчатого эпителия, синуситы.
Клиника : бронхолегочная патология обнаруживается у детей в первые дни жизни, рассматриваемая как пневмония новорожденных. Истинный характер патологии устанавливается в большинстве случаев в школьном возрасте. Начало заболевания: одышка, быстрая утомляемость, кашель с выделением мокроты, затрудненное дыхание через нос. В околоносовых пазухах возникают синуситы и кисты. Изменения в легких носят распространенный характер. Частые обострения воспалительного процесса со склонностью к рецидивированию. Характерно наличие гнойного эндобронхита. Перкуторно – смещение границ относительной сердечной тупости вправо. Аускультативно – тоны сердца прослушиваются справа, в нижних отделах легких – большое количество сухих и влажных хрипов. Нарушение сердечной деятельности
Непостоянными признаками при синдроме Картагенера являются незарощения дужек шейных или грудных позвонков, врожденные пороки сердца, недоразвитие легочной ткани, симптом “барабанных палочек”, эндокринная недостаточность. Аномалии среднего уха, умеренное снижение слуха по проводящему типу. Полипы носовой полости, аносмия, органические поражения ЦНС, мужское (нарушение подвижности сперматозоидов) и женское бесплодие.
Диагноз : анамнез, клиника, параклиника. На обзорной рентгенографии – декстрокардия, полное или частичное обратное расположение внутренних органов, ателектазы пораженных долей обоих легких. На бронхограммах – цилиндрические и смешанные бронхоэктазы. Рентгенологическое исследование носоглотки: гаймориты, пансинуситы и т.д. Фазовоконтрастное исследование биоптата слизистой оболочки носа и/или бронхов: отсутствие биения ресничек (синдром “неподвижных ресничек”). Исследование функции внешнего дыхания и основных гемодинамических показателей.
Лечение : бронхоэктазы подлежат оперативному лечению, долевые резекции предпочтительнее сегментарных. Предоперационная подготовка заключается в общеукрепляющей и противовоспалительной терапии, санации ЛОР-органов и трахеобронхиального дерева (повторные санационные бронхоскопии, аэрозольная терапия, постуральный дренаж и др.)
Прогноз для жизни : при ранней постановке диагноза и своевременно начатом лечении благоприятный.
Дифференциальный диагноз : синдром обратного расположения органов, изолированная декстрокардия, синдром Леффлера (эозинофильный легочной инфильтрат).
Cиндром Луи-Бар (G11.3)
Синдром Луи – Бар (атаксия-телеангиоэктазия) – нейро-экто-мезодермальная дисплазия. Р.
Мутантный ген локализован на 11q 22q 23. Частота - 1: 3 000 - 50 000.
Минимальные диагностические признаки : телеангиоэктазии, мозжечковая атаксия, снижение иммунологической реактивности.
Клиника : экспрессивность мутантного гена проявляется полиморфизмом вариантов развития и течения заболевания. Заболевание начинается в раннем возрасте, первые симптомы - нарушение походки, неловкость движений. Затем развивается мозжечковая атаксия (100%), отмечается дрожание головы и туловища, общая слабость. К школьному возрасту больные перестают самостоятельно ходить, обслуживать себя, появляются выраженные мозжечковые симптомы – интенционный тремор, адиадохокинез, мышечная гипотония, скандированная речь. Нередко отмечаются экстрапирамидные гиперкинезы в дистальных отделах конечностей, носящие атетоидный или хореаформный характер (90-100%). В тяжелых случаях - скованность движений, олигокинезия или брадикинезия. В дальнейшем нарушение конвергенции и ограничение движений глаз в сторону и кверху (80-90%), нистагм (90-100%), косоглазие, псевдоофтальмоплегия, бульбарные нарушения, гипорефлексия и дизартрия. Умственная отсталость, расстройства нейроэндокринной системы.
В возрасте от 2 до 6 лет появляются телеангиоэктазии кожи, коньюктивы и слизистой оболочки твердого и мягкого неба.
Патология дыхательных путей: частые острые респираторные заболевания, синуситы, пневмонии (60-80%), приводят к снижению функций внешнего дыхания, развитию ателектазов, пневмосклероза и бронхоэктазов. Повышен риск злокачественных образований, причем в 10-30% поражается лимфоретикулярная система. Нарушены Т- и В-клеточные системы иммунитета, отсутствуют сывороточные IgA, снижены IgG и E.
Наблюдается: задержка физического развития, пигментные пятна, очаговая депигментация кожи, кератоз, склеродермия, седина, очаговая алопеция, кожа сухая, тонкая, повышенная ломкость волос, ногтей. Обнаруживаются черты status dysraphicus – незарощение дужек позвонков, расщепление неба, грыжи и др. “Малые” симптомы: гиперсаливация, характерная поза – больные сидят с опущенной головой, амимия, медленное прогрессирование заболевания.
Диагноз : клиническая триада. Кровь: дисгаммаглобулинемия. РЭГ: дистония мозговых сосудов. ЭЭГ: диффузные изменения биоэлектрической активности мозга. Пневмоэнцефалография: атрофия мозжечка. Патологоанатомическое исследование: аплазия или гипоплазия тимуса, лимфоузлов и селезенки, мозжечковая дегенерация (уменьшение клеток Пуркинье с дистрофией и атрофией белого вещества; изменение вен мягких мозговых оболочек мозжечка, аналогичное сосудистым изменениям на коже и слизистых оболочек), фиброзная дисплазия яичников. Кариотипирование: хромосомные аберрации, трисомия 16, 19-20 хромосом.
Прогноз : неблагоприятный. Больные погибают от легочных инфекций (50%), злокачественных новообразований (20%).
Дифференциальный диагноз : атаксия без иммунодефицита, изолированный иммунодефицит IgA.
Болезнь Вильсона-Коновалова (Е83.0)
Болезнь Вильсона-Коновалова (синдром Вильсона-Коновалова, гепато - церебральная дистрофия, гепато-лентикулярная дегенерация, псевдосклероз Вестфаля) – характеризуется циррозом печени и дистрофией головного мозга. Семейные и спорадические случаи встречаются одинаково, оба пола поражаются одинаково. Для манифестации имеет значение экзогенные воздействия, поражающие печень - интоксикации и инфекции. Р.
Патогенез : генетически обусловленные нарушения обмена белков и меди.
Клиника : начинается в детском возрасте, имеет хроническое прогрессирующее течение. Предвестники: нарушение деятельности печени и желудочно-кишечные расстройства (желтуха, боли в правом подреберье, диспепсия). Позднее - выраженный гепатолиенальный синдром. Со стороны нервной системы - экстрапирамидные симптомы в виде мышечной ригидности, гиперкинезов и расстройств психики. Чувствительность не нарушена. Типичный симптом - кольцо Кайзера-Флешера - отложение по периферии роговой оболочки содержащего медь зеленовато-бурого пигмента (при поздних формах заболевания). Желтовато-коричневая пигментация кожи туловища и лица. Частые геморрагические явления (кровоточивость десен, носовые кровотечения, (+) проба жгута), мраморность кожи, акроцианоз. Суставные боли, профузный пот, остеопороз, ломкость костей. Характерно развитие нарастающего слабоумия.
Клинические формы: 1. Брюшная форма – страдают дети, течение заболевания от нескольких месяцев до 3-5 лет, тяжелое поражение печени, приводящее к летальному исходу до развития симптомов со стороны нервной системы. 2. Ригидно – аритмогиперкинетическая (ранняя) форма – начало в детском возрасте, быстропрогрессирующее течение, преобладание мышечной ригидности, контрактур, торсионных насильственных движений, дизартрии, дисфагии, эпилептиформных припадков. Длительность 2-3 года, заканчивается летально. 3. Дрожательно-регидная форма – манифестация в юношеском возрасте, волнообразное течение, субфебрильная температура тела, тяжелая ригидность и дрожание, усиливающиеся при статическом напряжении мышц, движениях и волнениях, дисфагия и дизартрия. Продолжительность жизни 6 лет. 4. Дрожательная – начало 20-30 лет, медленно прогрессирует, преобладание дрожания, мышечная гипотония появляется в конце болезни. 5. Экстрапирамидно-корковая (редко) – экстрапирамидные нарушения с апоплектиформно – пирамидными парезами, эпилептическими припадками, тяжелым слабоумием. Длительность 6-8 лет, заканчивается летально.
Диагноз : анамнез, клиника: наличие роговичного кольца, геморрагический диатез. Моча: гиперкупрурия (Cu>200 мкг/сут в моче), гипераминоацидурия (>350 мг/сут). Капилляроскопия: атония капилляров, застойные явления.
Патологическая анатомия: головной мозг – размягчение чечевичных ядер, преимущественно скорлупы, с образованием кист и сморщиванием. Поражаются: хвостатое тело, глубокие слои коры, зубчатые ядра мозжечка, подбугорные ядра; в остальных отделах изменения выражены меньше. Ангиотоксические изменения: атония сосудов, стазы, геморрагии, гемосидероз, периваскулярный отек с аноксией нервной ткани и ее гибелью. Цитотоксические изменения: дистрофия макроглии и нервных клеток с их гибелью. Появление клеток Альцгеймера в головном мозге, печени, почках. Печень – признаки атрофического цирроза.
Лечение: длительное лечение-пеницилламином внутрь по 0,15 (до 1-2 г в сутки). Особенно эффективно при поздних формах болезни и во многих случаях ведет к полному исчезновению клинических симптомов. Хороший эффект оказывают тиоловые препараты, связывающие и выводящие медь из организма: унитиол в/м по 5 мл 5% р-ра - 25-30 инъекций. Курс повторять через 1-2 месяца. Диета молочно-растительная, богатая углеводами, бедная медью. При психозах - психотропные средства. Хирургическое лечение: операции с воздействием на вентролатеральное ядро таламуса, устраняются тонические нарушение и гиперкинезы.
Прогноз : до появления тиоловых препаратов 90% больных умирало в возрасте до 30 лет. Лечение тиоловыми препаратами значительно улучшает качество жизни.
Болезнь Хартнапа (Е72.0)
Болезнь Хартнапа – аминоацидурия, характеризующаяся пеллагроподобной фоточувствительной кожной сыпью и преходящей мозжечковой атаксией, содержание триптофана в крови не увеличено. Р.
Патогенез : дефект транспортной функции клеток слизистой кишечника и проксимальных отделов почечных канальцев, в результате нарушается адсорбция триптофана и большой группы других моноаминокарбоновых аминокислот с нейтральной, ароматической и гетероциклическими цепями. Развивается эндогенный дефицит никотиновой кислоты. Не всосавшийся триптофан разрушается кишечной микрофлорой с образованием индольных соединений, способных окрашивать мочу в голубой цвет.
: изменения психики, специфическая гипераминацидурия, фотодерматоз, боли в животе.
Клиника: манифестация в первые месяцы жизни, с возрастом клиническая картина уменьшается. Повышенная чувствительность кожи к УФ лучам – появление гиперемии, шелушения, пузырей; кожные изменения напоминают пеллагру. Нервная система – атаксия, хореоформный гиперкинез, интенционный тремор, повышение периостальных рефлексов, нистагм, нарушение конвергенции. Психика – депрессия, гиподинамия, фобии, галлюцинации, умственная отсталость. Склонность к коллаптоидным состояниям, сильным головным болям. Боли в животе, диарея, гепатоспленомегалия, остеопороз.
Диагноз : генерализованная гипераминоацидурия без повышения аминокислот в крови; повышенное выделение с мочой индольных соединений; отсутствие триптофана в крови. Диагностический тест: введение антибиотиков широкого спектра действия приводит к полному прекращению экскреции индольных продуктов с мочой.
Лечение: разгрузочные фруктово-сахарные дни, защита от инсоляции, никотиновая кислота, никотинамид, витамин В 6 ,
Прогноз : с возрастом для жизни благоприятный.
Дифференциальный диагноз : пеллагра, триптофанурия с карликовостью, гипертриптофанемия семейная, синдром “голубой пеленки”, семейная гиперкальциемия с нефрокальцинозом и индиканурией.
Синдром Криглера-Найяра (Е80.5)
Синдром Криглера-Найяра (негемолитическая ядерная желтуха, дефицит печеночной глюкуронилтрансферазы, негемолитическая гипербилирубинемия) – пигментный гепатоз, вследствие генетически детерминированной энзимопатии. Р.
Частота: в литературе описано 200 случаев.
Патогенез: полное или частичное отсутствие глюкуронилтрансферазы приводит к неспособности печени конъюгировать билирубин, в результате чего свободный билирубин в сыворотке крови повышается в 15-20 раз от нормы, развивается интенсивная желтуха и тяжелая билирубиновая энцефалопатия.
Клиника: резко выраженная и стремительно нарастающая желтуха с первых суток жизни после рождения, с тяжелыми неврологическими нарушениями, из-за токсического действия свободного билирубина. Ядерная желтуха: судороги, гиперрефлексия, мышечный гипертонус, симптом “заходящего солнца”. Печень и селезенка не увеличены. Больные отстают в физическом и психическом развитии.
Диагноз : анамнез (семейный характер), клиника. Кровь - анемия и гемолиз не характерны, изменение функциональных проб печени, гипербилирубинемия превышает 340 мкмоль/л (20 мг/%), достигая 850 мкмоль/л, обнаруживается только свободный билирубин. Продукция билирубина при данном синдроме не повышена. Уровень сывороточного билирубина увеличивается при интеркуррентных заболеваниях. Желчь, полученная из желчевыводящих путей и желчного пузыря – бесцветная или бледно-желтая, отсутствует прямой билирубин и билирубинглюкуронид. Моча - уробилин в норме. Кал - содержание уробилиногена снижено (40-50% от нормы).
Патологическая анатомия : повреждение синусоидальной мембраны гепатоцита и гиперплазия гладкого эндоплазматического ретикулома в ней. Морфологические признаки повреждения нервной системы, миокарда и скелетных мышц.
Лечение: фототерапия (лампы дневного света, кварцевые, прямой солнечный свет), обменные гемотрансфузии, плазмаферез, трансплантация печени. Назначение фенобарбитала с целью стимуляции глюкуронилтрансферазы печени не приводит к уменьшению сывороточной концентрации билирубина.
Прогноз : неблагоприятный,75% больных погибают в детском возрасте.
Дифференциальный диагноз : транзиторная желтуха, желтухи новорожденных, преходящая семейная гипербилирубинемия, гемолитические желтухи различного генеза.
Синдром Смита-Лемли-Опитца (Q87.1)
Синдром Смита-Лемли-Опитца – комплекс аномалий развития многих органов и систем с нарушением физического и умственного развития. Р.
Частота: 1:20 000 новорожденных, соотношение полов М3:Ж1.
Минимальные диагностические признаки : микроцефалия, вывернутые наружу ноздри, птоз, синдактилия, гипоспадия и крипторхизм, умственная отсталость.
Клиника: низкие масса и длина тела при рождении (100%), микроцефалия, скафоцефалия, долихоцефалия, узкий лоб, деформированные и низко расположенные ушные раковины, птоз, эпикант, страбизм, короткий нос с широким кончиком и вывернутыми наружу ноздрями (100%), длинный фильтр, микрогнатия и широкий альвеолярный край верхней челюсти (100%), расщелина неба. Конечности – кожная (редко костная) синдактилия стоп, постаксиальная полидактилия кистей и/или стоп, косолапость, вывих бедра, клинодактилия, флексорное положение пальцев рук, поперечная ладонная складка. У мальчиков – гипоспадия и крипторхизм, у девочек – гипертрофия клитора. Сосковый гипертелоризм, дистальный акроцианоз. Внутренние органы – врожденные пороки сердца (сужение устья аорты, стеноз легочной артерии), аномалии почек (поликистоз, гидронефроз, удвоение лоханок, аномалии мочеточников), аномалии лобуляции легких, пилоростеноз, паховые грыжи, гипоплазия тимуса. Умственная отсталость (100%), рвота (90%), судороги.
Патологическая анатомия : головной мозг – расширение желудочков, гипоплазия и агенезия мозолистого тела, гипоплазия лобных долей, липома гипофиза, гипоплазия мозжечка с гипоплазией червя, голопорэнцефалия. Нарушение миграции нейронов, обширный глиоз, эктопия клеток Пуркинье.
Лечение : симптоматическое.
Прогноз : относительно благоприятный при отсутствии пороков внутренних органов.
Дифференциальный диагноз : синдромы Эдвардса, Мора, Меккеля, церебро-окуло-фацио-скелетный синдром, хромосомные нарушения.
Адреногенитальный синдром (Е25.0)
Адреногенитальный синдром (врожденная вирилизующая гиперплазия коры надпочечников) – наследственное нарушение биосинтеза стероидных гормонов. Р.
Частота 1:5000 новорожденных, поэтому адреногенитальный синдром подлежит просеивающей диагностике у новорожденных.
Мутантный ген стероид-21-гидроксилазы локализован в 6-й хромосоме (6р21.3).
Патогенез: наследственный дефицит ферментов (холестеролдесмолаза, 21-гидроксилаза, 11--гидроксилаза, 17--гидроксилаза, 3--гидроксистероид-дегидро-геназа), обеспечивающих синтез стероидов. Наиболее распространенная форма адреногенитального синдрома (90-95% всех случаев), обусловлена дефицитом фермента 21-гидроксилазы (цитохром Р450с21), катализирующего превращение прогестерона в дезоксикортикостерон и 17-гидроксипрогестерона в 11-дезоксикортизол.
Минимальные диагностические признаки : прогрессирующая вирилизация, ускоренное соматическое развитие, повышенная экскреция гормонов коры надпочечников.
Клиника: 1. Сольтеряющая форма – нарушение солевого обмена (дефицит минералокортикоидов), в патологический процесс вовлечена ренин-альдостероновая система. Манифестация признаков – в первые дни внеутробной жизни: срыгивания, рвота, нарушение микроциркуляции, сонливость, потеря массы тела. Обезвоживание вызывает повышенную жажду, что проявляется в виде активного сосания. 2. Простая вирильная форма – прогрессирующая вирилизация, ускоренное соматическое развитие, повышенная экскреция гормонов коры надпочечников. У новорожденных девочек при кариотипе 46, ХХ отмечается различная степень маскулинизации (от умеренной гипертрофии клитора – до полного срастания губно-мошеночных складок с формированием мошонки и пениса). Внутренние половые органы сформированы правильно по женскому типу. У мальчиков вирильная форма адреногенитального синдрома не распознается (гениталии нормальные). Диагноз ставиться на 5-7 году жизни при появлении признаков преждевременного полового развития. 3. Поздняя форма (неклассический вирилизующий вариант) проявляется в подростковом возрасте. У девочек наблюдается умеренное увеличение клитора, раннее развитие молочных желез, ускорение костного возраста, нарушение менструального цикла, гирсутизм. Симптомами избытка андрогенов у мальчиков могут быть лишь ускоренный костный возраст и преждевременное лобковое оволосение. 4. Латентная форма не имеет клинических проявлений, но в сыворотке крови отмечается умеренное повышение уровня предшественников кортизола.
Диагноз : повышение в сыворотке крови 17-гидроксипрогестерона (выше 12 нМоль/л) при дефиците 21-гидроксилазы, повышение 11-дезоксикортизола (выше 35 нМоль/л) при дефиците 11-гидроксилазы. Биохимическое исследование выявляет гиперкалиемию, гипонатриемию, ацидоз, гипохлоремию, гипогликемию, изменения на ЭКГ (гиперкалийгистия) при сольтеряющей форме. Гипернатриурия (выше 4 мМоль/сут), гиперхлоридурия (выше 30 мМоль/сут). Повышенная экскреция с мочой 17-КС, 17-ОКС. Опережение “костного” возраста. При аномальном строении гениталий необходимо определить генетический пол ребенка (половой хроматин, кариотип).
Лечение : кортизон, или преднизолон в сочетании с минералокортикоидами при простой вирильной форме, лечение сольтеряющей формы начинается с коррекции ОНН. Девочкам хирургическое лечение гениталий проводят в 3-4 года.
Прогноз при простой вирильной форме благоприятный для жизни, а при раннем лечении – и для нормального роста и полового развития. Для остальных форм адреногенитального синдрома прогноз неблагоприятный.
Дифференциальный диагноз : в периоде новорожденности от пилоростеноза, сепсиса, кишечной инфекции, наследственных ферментопатий. В старшем возрасте - от андрогенпродуцирующей опухоли надпочечников, яичек или яичников, других форм недостаточности гормонов коры надпочечников.
Синдром Меккеля (Q61.9)
Синдром Меккеля (синдром Грубера, синдром Меккеля-Грубера).
Частота 1:70 000 - 90 000 новорожденных, М1:Ж1.
черепно-мозговая грыжа, полидактилия, поликистоз почек.
Клиника: наиболее важный диагностический признак - затылочная черепно-мозговая грыжа (80%). Кроме того, отмечаются микроцефалия (32%), гидроцефалия (25%), гипо- или аплазия мозолистого тела (13%), аринэнцефалия (17%), гипо- или аплазия мозжечка (28%), в единичных случаях - анэнцефалия, расширение желудочков мозга. Встречаются также скошенный лоб, низко расположенные деформированные ушные раковины, микрогения, гипертелоризм, реже - гипотелоризм, капиллярные гемангиомы на лбу, расщелина губы или неба (38%), зубы новорожденного, липоматозные образования на боковых поверхностях языка. В 25% случаев имеются пороки развития глаз: микрофтальмия (19,2%), реже - анофтальмия, колобомы, катаракта. Поликистоз почек наблюдается у 75% больных. Обычно обнаруживают гигантские поликистозные почки, приводящие к резкому увеличению живота, иногда - уменьшенные почки с большим количеством мелких кист. Описаны единичные случаи других пороков мочевой системы (атрезия мочеточников, гипо- или аплазия мочевого пузыря). Характерны - крипторхизм, двурогая матка, атрезия влагалища, двойственное строение наружных половых органов. Отмечаются пороки сердца (20,8%), кистозные и кистофиброзные изменения печени. (30,3%), атрезия ануса или сигмовидной кишки (в единичных случаях). Типичный признак - полидактилия (66%), обычно постаксиальная (чаще поражаются кисти). В 15% случаев полидактилия сочетается с синдактилией. Могут наблюдаться камптодактилия, клинодактилия V, косолапость и поперечная ладонная складка. Больные рождаются с умеренной пренатальной гипоплазией, погибают в перинатальном периоде или на первом году жизни.
Дифференциальный диагноз: синдром трисомии 13 хромосомы, синдром Смита-Лемли-Опитца.
Cиндром Робертса
Синдром Робертса (тетрафокомелия с расщелиной губы и неба, псевдоталидомидный синдром).
Частота неизвестна, М1:Ж1.
Минимальные диагностические признаки: редукционные пороки конечностей, расщелина губы и неба, лицевая гемангиома, серебристые волосы, резкое отставание в росте.
Клиника: дети рождаются недоношенными с истинной пренатальной гипоплазией. Для тяжелой формы синдрома типичны тетрафокомелия, двусторонняя расщелина губы и неба (90%), гипертелоризм, птоз, микроцефалия. Поражение конечностей симметричное, при этом верхние конечности затронуты обычно в большей степени, тяжесть нарушений варьирует от редукции конечностей до фокомелии. Чаще всего отсутствуют кости предплечья и голени, примерно в половине случаев отсутствуют проксимальные отделы конечностей (плечевые и бедренные кости). Длина конечностей зависит от степени гипоплазии. Длина рук обычно вдвое меньше нормы, а длина ног колеблется от половины нормальных размеров до почти нормальной длины - отмечаются олигодактилия кистей (90%) и стоп (40%), синдактилия, анкилозы, флексорные контрактуры локтевых и коленных суставов, косолапость, гипоплазия ногтей, изменение дерматоглифики. Характерны редкие, серебристо-белые волосы, капиллярные гемангиомы лица, гипоплазированные крылья носа, короткий фильтр, треугольной формы рот, экзофтальм, голубые склеры, микрогнатия, деформированные ушные раковины. Из других пороков отмечаются гиперплазия клитора или полового члена, крипторхизм, двурогая матка, врожденные пороки сердца, аномалии почек (поликистоз или подковообразная почка), черепно- и спинномозговые грыжи, катаракта, помутнение роговицы, глаукома.
Прогноз : большинство детей с синдромом Робертса рождаются мертвыми или умирают в неонатальном периоде.
Дифференциальный диагноз: синдромы Холт - Орама, гипоплазии бедра и необычного лица, фокомелии - тромбоцитопении, талидомидный.
Синдром Ретта (F84.2)
Синдром описан в 1966 г. австрийским педиатром A.Rett., Х-сц. Д
Мутантный ген метил-CpG-связывающего протеина 2 расположен в 10-й хромосоме (10q28).
Частота 1:10 000 – 15 000, встречается преимущественно у девочек. Среди умственно отсталых девочек в России частота синдрома Ретта составляет 2,5%. Синдром Ретта у гомозиготных мальчиков заканчивается летально.
Клиника: умственная отсталость, замедление роста головы с развитием “приобретенной” микроцефалией, нарушение контакта с окружающими, утрату целенаправленных движений рук (апраксия) с заменой их на специфические стереотипные движения, напоминающие “мытьё рук”, хлопки, сжимание, стискивание ладоней. Характерны – апраксия и атаксия при ходьбе, дыхательная дизритмия с чередованием апноэ и учащенного дыхания, бруксизм и в 2/3 случаев – судороги, мышечная гипотония, аутизм. Заболевание характеризуется стадийностью течения, манифестируя в возрасте от 4 мес. до 2,5 лет. На первой стадии замедляется психомоторное развитие детей, вторая представляет собой период регресса приобретенных навыков, на третьей стадии происходит стабилизация состояния и на четвертой – прогрессируют двигательные нарушения.
Патологическая анатомия: при исследовании биоптатов мышц – структурные изменения митохондрий.
Диагноз: у девочек (при наличии двух Х хромосом) – диагностический тест, основан на феномене поздней репликации инактивируемой Х-хромосомы, не встречающейся в контроле.
Лечение : препараты, улучшающие клеточную энергетику, симптоматическое.
Прогноз для жизни относительно благоприятный при своевременном патогенетическом лечении.
Дифференциальный диагноз : инфантильный аутизм, нейрональный цероидный липофусциноз, лейкодистрофии, митохондриальные энцефаломиопатии.
Синдром Коффина-Лоури
Синдром Коффина-Лоури (умственная отсталость и костно-хрящевые аномалии) описан в 1966 году G.Coffinс соавт., Х-сц. Д
Мутантный ген локализован на 22 хромосоме (22.2-р22.1). Частота неизвестна. М1:Ж1.
Минимальные диагностические признаки : антимонголоидный разрез глаз, луковицеобразный нос, низкий рост, конусовидные пальцы, умственная отсталость.
Клиника: специфические черты лица – квадратный лоб, выступающие надбровные дуги, антимонголоидный разрез глаз, гипертелоризм, периорбитальная полнота тканей, широкая спинка носа, открытые вперед ноздри, полные выступающие губы, открытый рот, массивный подбородок, оттопыренные уши. Кисти большие мягкие, гиперподвижные, толстые, пальцы рук конусовидные. Отмечаются короткая расщепленная грудина, килевидная грудная клетка, тораколюмбальный сколиоз, плоскостопие, низкий рост. Все больные умственно отсталые, IQниже 50.
Диагноз: характерная клиническая картина. Рентгенологически: утолщение костей лицевого черепа, кифосколиоз, узкие межпозвоночные промежутки, короткие дистальные фаланги, укорочение длинных трубчатых костей.
Лечение : симптоматическое.
Прогноз для жизни относительно благоприятный.
Дифференциальный диагноз : синдром Коффина-Сириса.
Синдром Гольца
В 1935 г. L. Hamman и A. Rich впервые описали 4 больных с быстропрогрессирующей дыхательной недостаточностью, умерших в течение 6 мес. от начала возникновения болезни. Это заболевание неизвестной этиологи и, у детей встречается редко, семейные случаи заболевания предполагают о возможной генетической составляющей. В патогенезе заболевания ведущим компонентом является фиброзирование легких, есть сообщения об отложении иммунных комплексов в капиллярах, роли органоспецифических антител. Среди вероятных инфекционных факторов, принимающих участие в патогенезе ИФА, выделяют аденовирусы, вирус Эпштейн-Барра, парагрипп 1 и 3 типов, герпесвирусы, вирусы гепатита В и С.
Заболевание характеризуется быстро прогрессирующим диффузным пневмофиброзом с развитием дыхательной недостаточности, гипертензии малого круга кровообращения и легочного сердца. В настоящее время синдромом Хаммана-Рича называют одну из форм идиопатического фиброзирующего альвеолита (ИФА) — быстропрогрессирующую или острую интерстициальную пневмонию. Гистологическая картина при ИФА неоднородна.
Для определения активности альвеолита используется сцинтиграфия легких с Использованием изотопа галлия 69, который накапливается в клетках воспалительного инфильтрата. Интенсивность накопления изотопа коррелируете активностью интерстициального воспаления, выявляемого морфологически при открытых биопсиях легкого, содержанием лимфоцитов, эозинофилов, макрофагов в бронхоальвеолярной жидкости. Лабораторные тесты, бронхоскопия при ИФА обычно не несут какой-либо ценной информации. Исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости позволяет установить значительное повышение общего числа клеток, особенно нейтрофилов и активности коллагеназы, которая играет важное значении в патогенезе заболевания. Открытая биопсия легких является «золотым» диагностическим стандартом при ИФА.
ИФА обычно сопровождается высокими уровнями Ig G и ЦИК, повышением СОЭ, нейтрофилезом при повышенном или нормальном числе лимфоцитов.
Локальное снижение легочного кровотока и изменения ФВД (рестрикция, снижение диффузионной способности легких, эластических свойств легочной ткани) отражает степень развития фиброза.
Течение ИФА прогрессирующее. К редким осложнениям относят артритический синдром, спонтанный пневмоторакс, эмболию легочной артерии.
Лечение. Цель терапии — стабилизация процесса. Лечение ИФА включает в себя глюкокортикостероиды 1-1,5 мг/кг в сутки преднизолона внутрь в течение 6-12 недель, затем при достижении эффекта снижают на 2,5-5 мг в неделю до дозы 2,5-5 мг/сутки, которую назначают в течение 9-12 месяцев. При быстром прогрессировании фиброза начинают с внутривенных глюкокортикостероидов, проводят пульс-терапию метилпреднизолоном. Глюкортикостероиды применяют совместно с гидроксихлорохином. При обострениях, обычно провоцируемых ОРВИ, назначают антибиотики.
