В поликлинике существует различная учетно-оперативная медицинская документация. Ее назначением является помощь в работе поликлиники, регистрация отдельных элементов деятельности структурных подразделений и специалистов, описание здоровья населения. Использование этих документов в оперативной работе и анализе позволяет своевременно выявлять недочеты и принимать обоснованные решения по управлению учреждениями. Основным документом в поликлинике для взрослых является “медицинская карта амбулаторного больного”, отражающая состояние здоровья пациента и заполняемая на всех впервые обратившихся в данное ЛПУ (ф. №025/у, Приказ № 1338 от 31.12.87 г.). Медицинская карта является основным источником всех сведений о состоянии здоровья больных, к ней прибегают при углубленных разработках вопросов организации обслуживания отдельных контингентов.
Важным оперативным и статистическим документом в работе врача является “контрольная карта диспансерного наблюдения” (ф. №030/у), предназначенная для контроля за систематичностью наблюдения диспансеризуемых групп населения, явкой пациентов, записи лечебно-профилактических мероприятий и их результатов, учета нетрудоспособности по болезням. По этой же карте ведется учет и слежение за проведением медосмотров лиц, подлежащих обязательному периодическому медосмотру (рабочие вредных производств, работники пищевых, детских учреждений и т.д.). Контрольная карта во всех кабинетах поликлиники одинакова, за исключением инфекционного (ф. №030/а) и психоневрологического (ф. №030-по). Хранятся Д-карты в специальной картотеке в кабинете у врача. В основу их раскладки может быть положен принцип рекомендованных посещений или заболевание. Врачи-специалисты ведут картотеки лишь на больных, наблюдаемых ими непосредственно, а участковые терапевты - на больных, которые наблюдаются ими непосредственно, а также на больных, наблюдающихся у других врачей, но проживающих на их участке (специальная картотека). На основании обработки карт проводится анализ Д-работы на участке и анализ результатов периодических осмотров. Карта имеет большое значение в организации процесса диспансеризации.
Одним из важнейших элементов в организации нормальной деятельности поликлиники является регулирование и упорядочение потока посещений. В этом помогает ряд оперативно-учетных документов. “Талон на прием к врачу” (ф. №025-4/у) выдается регистратурой каждому направленному на прием к врачу. Талон предназначен для регулирования приема, соблюдения порядка очереди. После окончания приема талоны сдаются в регистратуру или кабинет статистики для контроля за приемом больных и централизованного заполнения “Дневника врача” (ф.№039/у). Этот вариант более предпочтителен, т.к. не только освобождает врача от необходимости вести учетную работу, но и делает учет контролированным, позволяет руководству поликлиники использовать в любое время сведения о нагрузке врачей и посещаемости поликлиники в своей оперативной работе. Концентрация талонов в кабинете статистики облегчает подбор медицинских карт для контрольных ревизий. Данные о числе больных, обслуженных на дому, кабинет статистики получает ежедневно из регистратуры и заносит в соответствующие графы дневника. При децентрализованном учете дневник ведется каждым врачом поликлиники. Дневник требует ежедневной записи сведений о количестве принятых больных или посетивших врача с профилактической целью, включая данные о проживающих на участке, также выделяются сведения о числе больных, обслуженных на дому.
“^ Книга вызовов врачей на дом” (ф.№ 031/у) способствует организации работы по помощи на дому, упорядочивает работу регистратуры и служит для контроля за этим разделом поликлиники. Ведется книга регистратором, а запись о диагнозе делает врач. По книге можно получить данные об объеме посещений, структуре заболеваний, распределении посещений по времени и врачам, нагрузке врачей. Это дает возможность целенаправленно управлять этим видом помощи.
Для организации приема и специализированной помощи, проведения диспансеризации совершенно необходимы данные о заболеваниях, с которыми население обращается в данную поликлинику. Основным для поликлиники документом статистического учета заболеваний является “статистический талон для регистрации заключительного (уточненного) диагноза” (ф.№025-2/у). Острые заболевания регистрируются при каждом их новом возникновении, хронические заболевания – только при первом обращении в текущем в году. Заболевания, обнаруженные у больного впервые в жизни, обозначают в статистических талонах знаком “+”, в остальных случаях – знаком “–”. Талон заполняется на все заболевания и травмы, кроме острых инфекционных заболеваний, во всех амбулаторно-поликлинических учреждениях (кроме психоневрологических, онкологических и противотуберкулезных) в городах и сельской местности. Талон может заполняться децентрализовано (м/с на приеме) или централизованно. Раскладка талонов по диагнозам и участкам дает возможность охарактеризовать состав обратившихся по поводу заболеваний. Все талоны ежедневно сдаются в отдел статистики поликлиники, где они шифруются и группируются согласно МКБ – 10. Талоны играют важную роль в оперативном контроле за охватом контингентов больных, подлежащих Д-наблюдению, и в составлении статистической сводки учета заболеваний. По некоторым нозологиям возможно получение показателей заболеваемости. Сопоставление данных, полученных по Ф. № 025-2/у и Ф. № 039/у может дать определенные выводы, направленные на улучшение обслуживания больных и организации работы врачей.
“Сводная ведомость учета заболеваний, подлежащих диспансерному наблюдению” (ф.№ 071/у) составляется один раз в квартал работниками статистических кабинетов и касается в основном хронических болезней.
В организации и проведении целевых медосмотров определенную роль играет “список лиц, подлежащих периодическому целевому медосмотру” (ф.№ 078/у).
При выявлении таких заболеваний как ТВС, злокачественные новообразования, венерические болезни, психические расстройства составляются специальные извещения: “Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания” (ф. №089/у) и “Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования” (ф.№ 090/у), которые отсылаются в 3-хдневный срок в соответствующие диспансеры по месту жительства больного.
При выявлении острозаразного заболевания заполняется “Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку” (Ф. № 058/у) и в течении 12 часов отправляется в ЦГСЭН. Для учета и контроля движения извещений, слежения за эпидобстановкой в поликлинике и органах госсанэпиднадзора имеются специальные “Журналы регистрации инфекционных заболеваний” (ф. №060/у), в которых ведется запись всех отправленных и полученных извещений. Он используется для составления ежемесячного отчета об инфекционных заболеваниях.
Для анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ), организации врачебно-консультативной экспертизы и контроля за выдачей листков нетрудоспособности в поликлинике ведется “книга регистрации выданных листков нетрудоспособности” (ф. №036/у), ведет ее специально выделенный сотрудник регистратуры. По этим записям можно судить о длительности случая ВУТ на различных участках, динамике заболеваний, распределении выдачи больничных листков по специальностям.
В поликлинике заполняется также “книга назначенных на госпитализацию” (ф. №034/у), на основании которой можно осуществлять контроль за получением обратных сведений из стационара и составлять сводку о составе госпитализированных больных и потоках госпитализации.
В соответствии с приказом № 60 МЗ РФ от 20.02.2002 г. в амбулаторно-поликлинических учреждениях, имеющих дневной стационар, ведется учетная форма, “статистическая карта выбывшего из стационара” (ф. №066/у).
Наряду с указанными, необходимо также назвать такие документы как ”талон направление на консультацию во вспомогательные кабинеты (ф. №028/у), “карточка предварительной записи на прием к врачу (ф. №040/у), “книга профилактических прививок” (ф. №063/у), “журнал учета процедур (ф. №020/у), “операционный журнал (ф. №008/ у) и т.д
27. 1.Направление (путёвку) из управления образования администрации Первомайского района;
2. Ксерокопию свидетельства о рождении;
3. Медицинскую карту на ребёнка, оформленную в детской поликлинике по месту жительства;карта прививок
4. Медицинскую справку от педиатра о том, что ребёнок здоров и может посещать дошкольное учреждение.
5. Ксерокопию паспорта одного из родителей (с указанием адреса регистрации)
6. Заявление на имя заведующего, договор (подписывается в дошкольном учреждении)
28. Для оформления ребенка в школу вы должны принести следующие документы:
♦ копия свидетельства о рождении (переписать от руки и принести с оригиналом);
♦ медицинская карта ребенка:
♦ паспорт (проверяется ваша прописка);
♦ заявление (форму заявления вам укажут в школе).
для получения справки о состоянии здоровья ребенка (форма №1 здр/у-10) при оформлении ребенка в школу необходимо:
1. Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность родителя (другого законного представителя).
2. Общий анализ крови.
3. Общий анализ мочи.
4. Анализ крови на уровень глюкозы (если не проводилось исследование в 5-летнем возрасте).
5. Обследование на глисты:
· соскоб на энтеробиоз (острицы)
· анализ кала
6. Консультация
· логопеда (если не проводилась в 5-летнем возрасте)
Психолога (если не проводилась в 5-летнем возрасте)
7. Осмотр
· врача – невролога
· врача – ортопеда (хирурга)
· врача – офтальмолога
· врача – оториноларинголога
· врача – эндокринолога
· врача – стоматолога
· детского гинеколога (девочки)
· врача – педиатра (после всех обследований и консультаций –
для получения справки о состоянии здоровья ребенка).
Медицинская документация поликлиники
Документация медицинская – система документов установленной формы, предназначенных для записей данных, возникающих в процессе осуществления медицинским персоналом лечебных, диагностических, профилактических, санитарно-гигиенических и прочих мероприятий, а также для их обобщения и анализа.
Медицинская документация состоит из учетной и отчетной документации .
Всю текущую документацию поликлиники можно условно разделить на следующие группы:
Оперативная медицинская документация необходима в повседневной работе медицинских работников. Она предназначена для накопления и хранения сведений о больном. К таким документам относятся:
Медицинская карта амбулаторного больного (ф. 25/у), которая заводится на каждого жителя района обслуживания поликлиники. Она является основным источником сведений о состоянии здоровья пациента.
Контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. 030/у) – предназначена для контроля за систематическим наблюдением за состоянием лиц, состоящих на диспансерном учете по поводу заболевания, для записи лечебно-оздоровительных мероприятий и их результатов.
Карта больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице (ф. 003-2/у).
Оперативно-учетная документация необходима в повседневной работе и в то же время используется для учета различных разделов работы поликлиники. К ней относятся различные журналы, в которых отражается деятельность медицинской организации по различным направлениям:
Журнал учета процедур (ф. 029/у)
Журнал записи вызовов врачей на дом (031/у)
Журнал записи рентгенологических исследований (050/у)
Журнал учета инфекционных заболеваний (060/у)
Журнал учета профилактических прививок (064/у)
Журнал записи амбулаторных операций (069/у) и др.
Учетная статистическая документация необходима для периодического обобщения сведений по определенным направлениям деятельности поликлиники:
Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов (ф. 025-2/у) – предназначен для учета и статистической разработки данных о заболеваниях, травмах и отравлениях у больных, обратившихся за медицинской помощью в медицинскую организацию.
Талон амбулаторного пациента (ф. 025-6/у) – служит для учета случаев поликлинического обслуживания.
Ведомость учета заболеваний, посещений, пролеченных больных (ф. 1) – позволяет проводить оценку нагрузки врача на приеме и на дому, используется для регистрации заболеваний у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения, а также служит для анализа объема оказываемой амбулаторно-поликлинической помощи на основании учета числа лиц,
закончивших лечение.
Ведомость учета посещений в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации и на дому (039/у) - используется для учета посещений в поликлинику, на дому, посещений с профилактической целью и служит для определения объема работы врача.
Среди учетной медицинской документации имеется ряд форм, предназначенных для контроля и связи между отдельными звеньями обслуживания больного внутри учреждения и в других учреждениях. К ним относятся «Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного» (форма № 027/у), «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку» (форма № 058/у), «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом
активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания» (форма № 089/у), «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования» (форма № 090/у) и др.
|
Документ |
Учетная форма |
Вид документации |
Срок хранения |
|
|
1. Медицинская карта ребенка |
Тетрадь 11с. | |||
|
2. Медицинская карта амбулаторного больного |
Тетрадь 24 с. | |||
|
3. История развития ребенка |
Тетрадь 8 с. | |||
|
4. Контрольная карта диспансерного наблюдения | ||||
|
5. Карта профилактических прививок | ||||
|
6. Журнал учета профилактических прививок |
Журнал в обложке 48с. | |||
|
7. Талон на прием к врачу |
до конца года |
|||
|
8. Карточка предварительной записи на прием к врачу | ||||
|
9. Книга записи вызовов врача на дом |
Книга в обложке 96 с | |||
|
10. Журнал записей амбулаторных операций |
Журнал в обложке 48с. | |||
|
11. Журнал регистрации посещения изолятора детской поликлиники, отделения поликлиники |
Журнал в обложке 48с. | |||
|
12. Справка для получения путевки | ||||
|
13. Санаторно-курортная карта | ||||
|
14. Санаторно-курортная карта для детей и подростков | ||||
|
15. Медицинская справка на школьника, отъезжающего в оздоровительный лагерь | ||||
|
16. Медицинское заключение на ребенка (подростка) инвалида с детства в возрасте до 16 лет | ||||
|
17. Медицинская справка (для выезжающего за границу) | ||||
|
18. Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки) |
Тетрадь в обложке 24 с. | |||
|
19. Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов |
до конца года |
|||
|
20. Сводная ведомость учета заболеваний, зарегистрированных в данном учреждении | ||||
|
21. Сводная ведомость учета впервые выявленных несчастных случаев, отравлений, травм | ||||
|
22. Дневник работы врача поликлиники (амбулатории, диспансера, консультации) | ||||
|
23. Дневник работы среднего медицинского персонала поликлиники (амбулатории, диспансера, консультации, здравпункта, ФАП) | ||||
|
Талон направления на консультацию, госпитализацию и во вспомогательные кабинеты | ||||
|
Обменная карта роддома или родильного отделения больницы | ||||
|
Журнал учета инфекционных заболеваний |
Журнал в обложке 96 с. | |||
|
Журнал учета сан.просветительной работы |
Журнал в обложке 48 с | |||
|
Путевка в детский санаторий | ||||
|
Рецептурный бланк | ||||
|
Экстренное извещение об инфекционном больном | ||||
|
Карта записей амбулаторных больных | ||||
|
Книга санитарного состояния учреждения | ||||
|
Медицинская справка для поступающих в высшее учебное заведение или техникум | ||||
|
Вкладной лист на подростка к медицинской карте | ||||
|
Результаты осмотра по классам | ||||
|
Профильный журнал (паспорт участка) | ||||
|
Журнал учета осмотра на педикулез и чесотку | ||||
|
Бракеражный журнал | ||||
|
Направление на анализы | ||||
|
Наряд на эвакуацию инфекционного больного | ||||
|
Извещение о побочном действии лекарственного препарата | ||||
|
Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного |
САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:
Ознакомительная экскурсия по детской поликлиники: основные структуры и службы. Знакомство с работой регистратуры детской поликлиники. Правила оформления журнала вызовов на дом. Расписание работы участковых педиатров, специалистов, вспомогательных кабинетов и служб.
Работа в кабинете участкового педиатра: составление (ознакомление) годового отчета участкового врача. Обязанности медперсонала детской поликлиники. Знакомство с учетной медицинской документацией. Правила оформления медицинской документации при первичном обращении больного ребенка.
Работа в кабинете зав.отделением: ознакомление с основными показателями деятельности детской поликлиники.
Задание к самостоятельной работе:
составление годового отчета участкового педиатра (на рабочем месте участкового врача) по предложенной схеме – см. «Отработка практических умений и навыков»;
оформление учебной медицинской документации (не менее 3-х видов) – см. «Отработка практических умений и навыков»;
запись в Дневник расписания работы участковых педиатров, специалистов, вспомогательных кабинетов и служб данной поликлиники.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ:
Основная литература:
Поликлиническая педиатрия: учебник / под ред. А.С.Калмыковой.- 2-е издание, перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2011.- 706 с.
Поликлиническая педиатрия: учебник для вузов / под ред. А.С. Калмыковой. - 2-е изд., - М. : ГЭОТАР-Медиа. 2009. - 720 с.[Электронный ресурс] – Доступ из сети Интернет. ‑ //
Руководство по амбулаторной поликлинической педиатрии / под ред. А.А. Баранова. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2006.- 592 с.
Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / под ред. А.А.Баранова. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа. 2009. - 592 с.[Электронный ресурс] – Доступ из сети Интернет. ‑ //http://www.studmedlib.ru/disciplines/
Дополнительная литература:
Виноградов А.Ф., Акопов Э.С., Алексеева Ю.А., Борисова М.А. ДЕТСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2004.
Руководство участкового педиатра / под ред. Т.Г. Авдеевой. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008.- 352 с.
Участковый педиатр: справочное руководство: учебное пособие / под ред.Рзянкиной М.Ф., Молочный В.П. - издание 3-е. – Ростов на Дону: Феникс. 2006.- 313 с.
Черная Н.Л. Участковый педиатр. Профилактическая медицинская помощь: учебное пособие. – Ростов на Дону: Феникс. 2006.- 284 с.
[Электронный ресурс] Виноградов А.Ф. и др.: учебное пособие /Тверской гос. мед. акад.; Практические умения и навыки для студента, обучающегося по специальности «педиатрия», [Тверь]:; 2005 г. 1 эл.опт. д.(CD–ROM).
Программное обеспечение и Интернет-ресурсы:
1.Электронный ресурс: режим доступа: // www . Consilium - medicum . com .
каталог медицинских ресурсов INTERNET
2.«Медлайн»,
4.Каталог «Корбис»,
5.Профессионально-ориентированный сайт: http :// www . Medpsy.ru
6.Консультант студента: www.studmedlib.ru (имя – polpedtgma; пароль – polped2012; код – X042-4NMVQWYC)
Знание студентом основных положений темы занятия:
Примеры тестов исходного уровня:
1. Ведущим звеном в охране здоровья детей является:
а. Амбулаторное звено;
б. Стационарное звено;
*в. Амбулаторно-поликлиническое звено.
2. На каждый врачебный участок предусмотрено:
*а. 1 ставка участкового врача и 1 ставка патронажной медсестры;
б. 1 ставка участкового врача и 2 ставки патронажной медсестры;
в. 1 ставка участкового врача и 1,5 ставки патронажной медсестры;
г. 2 ставки участкового врача и 1 ставка патронажной медсестры.
3. Общее количество детей на врачебном участке не должно превышать:
а. 500 детей;
б. 600 детей;
в. 700 детей;
*г. 800 детей;
д. 1000 детей.
Примеры тестов и типовых задач заключительного уровня:
1. Вася П., 3 года, оформляется в детский сад. Перечислите какие документы заполняет участковый врач?
*а) историю развития ребенка - эпикриз, выписку из истории развития ребенка.
б) историю развития ребенка, индивидуальную карту ребенка 026/у.
2. Кем осуществляется допуск ребенка к посещению ДДУ?
*б) комиссией в составе заведующих терапевтическим дошкольно-школьным отделениями поликлиники;
в) участковым педиатром.
3. В каком документе будут отражены результаты осмотра ребенка перед поступлением в школу?
а) в истории развития ребенка, в выписке из истории развития ребенка.
б) в истории развития ребенка, в учетной форме 066/у;
*в) в индивидуальной карте ребенка (посещающего ДДУ, школу и т.д.) ф. 026/у -2000.
4. Какие документы оформляет участковый врач при экспертизе временной нетрудоспособности по уходу за больным ребенком?
а) история развития ребенка, ф. 112/у; листок временной нетрудоспособности; справка о временной нетрудоспособности, справка, разрешающая посещение ДДУ или школы, книга справок о временной нетрудоспособности ф.295.
б) история развития ребенка, ф. 112/у; листок временной нетрудоспособности; справка, разрешающая посещение ДДУ или школы.
*в) история развития ребенка, ф. 112/у; листок временной нетрудоспособности; справка о временной нетрудоспособности, справка, разрешающая посещение ДДУ или школы.
5. Какие документы оформляет участковый врач при первичном обращении ребенка с острым заболеванием?
а) история развития ребенка, ф. 112/у; статистический талон, ф.025-2/у.
*б) история развития ребенка, ф. 112/у; статистический талон, ф.025-2/у; книга записи вызовов врача на дом, ф.031/у.
в) история развития ребенка, ф. 112/у; статистический талон, ф.025-2/у; талон на прием к врачу ф.025-4/у.
Отработка практических умений и навыков:
1.Выбор и оформление студентом предложенной медицинской документации на занятии (учебная документация) – не менее трех видов;
2.Составление годового отчета участкового педиатра (на рабочем месте участкового врача) по предложенной схеме:
Сегодня является неотъемлемым элементом деятельности работника здравоохранения. Во многих учреждениях созданы специальные архивы для бумаг разного рода. Далее рассмотрим порядок ведения медицинской документации.
Под медицинской документацией следует понимать систему бланков установленного образца. Они предназначаются для регистрации результатов диагностических, терапевтических, санитарно-гигиенических, профилактических и прочих мероприятий. используется также при анализе и обобщении сведений.
Принятый на федеральном уровне Приказ "О ведении медицинской документации" предусматривает особые нормы для бланков, используемых в учреждениях здравоохранения. Большая часть данных фиксируется в разных документах. Например, это может быть история болезни, результат исследования, рецепт, направление на диагностику или терапию и так далее. Ведение медицинской учетно-отчетной документации предполагает заполнение тех или иных разделов, составление таблиц, схем и прочего. Специалисты должны уметь заполнять предусмотренные стандартные бланки.
Ведение медицинской учетно-отчетной документации осуществляется с целью сбора и последующего обобщения таких сведений, как:
Во всех однотипных учреждениях осуществляется ведение первичной медицинской документации, установленной перечнем, в котором указаны вид документа (бланк, журнал и т. д.), формат и сроки его хранения. Образцы учетных форм и правила их заполнения содержатся в альбоме, утвержденном Минздравом. Существуют определенные правила ведения первичной медицинской документации. Они предусматривают унификацию бумаг. Существующие формы ведения медицинской документации позволяют существенно облегчить обработку сведений. Утвержденные Минздравом стандартные бланки приспособлены для механизированного анализа с использованием ЭВМ.
Заполненные в соответствии со стандартами бланки отражают объем и характер деятельности учреждений. Ведение медицинской документации в поликлинике, например, необходимо для дальнейшего планирования мероприятий, направленных на улучшение состояния здоровья и оказание помощи гражданам. Кроме того, обеспечивается поступление статистической информации в органы управления здравоохранением на различных уровнях. Соблюдая правила ведения первичной медицинской документации, специалисты способствуют формированию адекватной деятельности учреждений в целом.
Среди важнейших требований, которые предъявляются к ведению документации, относят:
Медицинская документация - это бумаги, которые имеют исключительно служебное назначение. В связи с этим она должна быть доступна тем лицам, которые пользуются ею на профессиональном уровне.
Она считается главным медицинским документом. Карта заводится на каждого посетителя. Характер патологии, частота и продолжительность визитов, диагноз, назначенная терапия не оказывают никакого влияния на требования к ведению медицинской документации. Как правило, заполнение карты осуществляется при каждом посещении врача. Специалист вносит в нее сведения о жалобах пациента, поставленном диагнозе, назначенных лекарствах, ходе терапии и ее эффективности.
Нормы по заполнению данного документа, как и прочих бумаг медучреждения, установлены в специальном Приказе Минздрава от 2004 года. В частности, специалистам предписано вносить в карту данные как временного, так и постоянного характера. К последним относят несколько пунктов, обязательных для заполнения. В первую очередь это личные данные больного. Также обязательно составление таблицы уточненных диагнозов. Она находится на обложке карты. К постоянным сведениям относят также информацию об инвалидности и прочих тяжелых патологиях. И, наконец, в число пунктов, обязательных для заполнения, входят результаты плановых осмотров. Отдельную карту заводят на каждого больного стационара, а также больничного отделения. Особый образец заполняется при эвакуации.
Ведение медицинской документации в поликлинике предполагает не только сбор сведений непосредственно в том учреждении, которое посещает пациент. В карту заносятся данные и о лечении, проходившем за его пределами. Для этого используется Если человек некоторое время проходил лечение в больнице, то его карта, естественно, в течение этого периода находилась в учреждении, где он стоит на учете. Поскольку правила ведения медицинской документации обязывают включать в нее все сведения, касающиеся здоровья гражданина, то делается выписка из его истории болезни. Выписной эпикриз вклеивается в карту.
Кроме прочих, установленных Минздравом бумаг, в данном учреждении заполняется специальный бланк. Им является форма 027/у. Она заменяет выписной эпикриз. Заполненный бланк 027/у выдается непосредственно в стационаре. Эта справка используется также в случаях, когда необходимо дополнить сведения в одной карте информацией из другой. Такие ситуации возникают, в частности, когда больной посещает сразу несколько учреждений. Так как правила ведения медицинской документации обязывают всегда заводить на больного карту, не подлежащую выносу за пределы больницы или поликлиники, то их образуется в указанном случае несколько.
По сути, выписной эпикриз, как и форма 027/у, представляет собой краткую историю болезни. Выдается она после выписки из учреждения. Собственно, поэтому документ так и называется - выписной. В нем отражаются результаты лечения. Здесь следует сказать, что этот документ, в принципе, является разновидностью эпикриза в широком понимании этого слова. Последний выступает в качестве заключения, определенного суждения в отношении причин патологии, процесса и характера терапии, изменений состояния больного, итогов лечения и так далее.
Эти документы имеют свою специфику. От прочих бумаг они отличаются направленностью и прямой связью непосредственно с больными. Последнее обусловлено тем, что оформляются они с целью передачи пациенту для предъявления по месту требования. В наиболее развернутом виде составляются справки описательного типа. Однако в практике их существует не так много. Обычно справки имеют сокращенный вид. В качестве одного из ярких примеров можно привести упомянутый выше эпикриз. Или же справки в садик или школу.
В числе наиболее часто встречающихся нарушений ведения документации в учреждении можно назвать следующие:
Необходимо отметить, что многие описательные документы, в частности, выписной эпикриз или непосредственно история болезни требуют от специалиста немалых усилий. Тем не менее, невозможно обойтись без процедуры их заполнения.
Законодательство, регулирующее сферу здравоохранения, постоянно совершенствуется. Учитываются международные стандарты, принимаются новые нормы, касающиеся заполнения и ведения учетно-отчетных документов в учреждениях. На правительственном уровне решается задача по обеспечению работников наиболее эффективными инструментами для сбора и обобщения данных. Вместе с тем государство ставит цель облегчить работу врача, создать условия, при которых оформление соответствующих документов будет не мешать его основной деятельности, а способствовать ей. Грамотное ведение медицинской документации имеет важнейшее государственное и социальное значение сегодня.
Федеральное агентство по образованию
Государственное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
Санкт-Петербургский Государственный Университет Сервиса и Экономики
Институт Региональной Экономики и Управления
Контрольная работа
По курсу: «Статистика системы здравоохранения и медицинского страхования»
на тему: «Первичная медицинская статистическая документация»
Выполнила студентка 3 курса
Заочной формы обучения
Специальность 080502.65 здр (у)
«Экономика и управление на
предприятии в сфере
здравоохранения»
группа № 0608 здр (у)
Матюшова Юлия Сергеевна
Шифр № З.У.8.63.021
Проверил:
Санкт-Петербург
Введение………………………………………………………………………………..….4
1.1. Медицинская первичная документация, используемая в стационарах……..…….5
1.2. Медицинская первичная документация в поликлиниках (амбулаториях)………11
1.3. Медицинская, первичная документация, используемая в стационарах и поликлиниках (амбулаториях)…………………………………………………………………………...29
1.4. Медицинская первичная документация других типов лечебно-профилактических учреждений……………………………………………………………………………….35
Список литературы……………………………………………………………………….38
ВВЕДЕНИЕ
Документация
медицинская - система документов
установленной формы, предназначенных
для регистрации данных лечебных,
диагностических, профилактических,
санитарно-гигиенических и других
мероприятий, а также для их обобщения
и анализа.
Во всех однотипных
медицинских учреждениях ведется
унифицированная первичная мед.
документация, установленная перечнем,
в котором указаны вид документа (бланк,
журнал и т.д.), формат и сроки его хранения.
Образцы учетных форм и правила их
заполнения содержатся в альбоме,
утвержденном Минздравом РФ.
Унификация
документов значительно облегчает
разработку материалов, создает условия
для механизированной обработки данных
с применением электронно-вычислительной
техники.
Медицинский учет отражает
объем и характер работы учреждений
здравоохранения и необходим для
планирования мероприятий по улучшению
состояния здоровья и оказания медпомощи
населению, оценки качества и эффективности
деятельности медицинских учреждений,
обеспечения медико-статистической
информацией органов управления
здравоохранением различных уровней.
По своему назначению учетные документы
делятся на несколько групп. Документы
первой группы предназначены для записей
результатов наблюдения за состоянием
больного в период его лечения и
лечебно-диагностических назначений. К
этим документам в стационарных учреждениях
относятся «Медицинская карта стационарного
больного» (форма № 003/у), а также ее
важнейшие модификации: «Медицинская
карта прерывания беременности» (форма
№ 003-1у), «История родов» (форма № 096/у);
история развития новорожденного (форма
№ 097/у). Аналогом этих документов в
амбулаторно-поликлинических учреждениях
являются «Медицинская карта амбулаторного
больного» (форма № 25/у-87) и «История
развития ребенка» (История развития
ребёнка) (форма № 112/у): в дошкольных и
школьных учреждениях - «Медицинская
карта ребенка» (форма № 026/у); в женских
консультациях - «Индивидуальная карта
беременной и родильницы» (форма 111/у).
Существуют также карты, адаптированные
к деятельности специализированных
учреждений (диспансеров), например
«Медицинская карта больного туберкулезом»
(форма № 081/у).
Вторая группа учетных
документов предназначена для обеспечения
преемственности и взаимосвязи между
отдельными этапами (звеньями) оказания
медпомощи. Эти документы содержат
основные сведения о заболевших и служат
оперативным сигналом для проведения
необходимых санитарно-профилактических
и лечебных мероприятий. К ним относятся
«Выписка из медицинской карты
амбулаторного, стационарного больного»
(форма № 027/у); «Экстренное извещение об
инфекционном заболевании, пищевом,
остром профессиональном отравлении,
необычной реакции на прививку» (форма
№ 058/у); «Извещение о больном с впервые
в жизни установленным диагнозом активного
туберкулеза, венерической болезни,
трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки,
трахомы, психического заболевания»
(форма № 089/у); «Извещение о больном с
впервые в жизни установленным диагнозом
рака или другого злокачественного
новообразования» (форма № 090/у) и др.
Третья группа документов отражает в
основном объем выполняемой медперсоналом
работы. К ним, в частности, относится
«Дневник работы врача поликлиники
(амбулатории), диспансера, консультации»
(форма № 039/у), в котором ежедневно
учитываются отработанное время,
количество принятых больных и лиц,
обследованных с профилактической целью;
«Тетрадь учета работы на дому участковой
(патронажной) медицинской сестры
(акушерки)» (форма № 116/у); «Журнал учета
процедур» (форма № 029/у) и др.
Существует
также документация, используемая на
станциях скорой помощи, в учреждениях
судебно-медицинской экспертизы,
лабораториях, входящих в состав
медицинских учреждений, в
санитарно-профилактических учреждениях.
В
основном мед. документация применяется
в системе здравоохранения, но ряд
документов используется также органами
и учреждениями других ведомств. например,
«Врачебное свидетельство о смерти» -
форма № 106/у (см. Свидетельство о смерти),
«Медицинское свидетельство о рождении»
(форма № 103/у), Листок нетрудоспособности
являются основанием для регистрации
рождений и смертей, заболеваний с
временной утратой трудоспособности,
для выплаты различных пособий, получения
льгот и пр.
Первичная мед. документация
используется для составления медицинской
отчетности - системы документов
установленной формы, представляемых
различными медицинскими учреждениями
и органами управления здравоохранением
вышестоящим органам. Основу медицинской
отчетности составляют годовые отчеты
учреждений и органов управления
здравоохранением. Имеется также ряд
отчетов более частой периодичности: о
движении инфекционных заболеваний, о
заболеваниях туберкулезом, раком и др.
Основным документом медицинской
отчетности является унифицированный
«Отчет лечебно-профилактического
учреждения» (форма № 1 - годовая).
Учреждения здравоохранения представляют
документы общегосударственной
статистической отчетности в установленные
сроки. Запрещается направлять отчеты
в непредусмотренные адреса, по формам,
не утвержденным Госкомстатом СССР, а
также вводить в учреждениях первичную
учетную документацию, не утвержденную
Минздравом СССР. Персональная
ответственность за соблюдение отчетной
дисциплины возложена на руководителей
учреждений. Предусмотрена система
административных мер, направленных на
борьбу с преднамеренными искажениями
отчетности, с представлением недостаточно
проверенных данных.
Основные
требования, предъявляемые к заполнению
мед. документации: достоверность,
медицинская грамотность, полнота и
своевременность записей. Мед. документация
по своему характеру относится к документам
сугубо служебного назначения и должна
быть доступна только лицам, профессионально
с ней связанным.
1.1. Медицинская первичная документация, используемая в стационарах
Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации (форма N 001/у)
Журнал
служит для регистрации больных,
поступающих в стационар. Записи в журнале
позволяют разрабатывать данные о
поступивших больных, о частоте и причинах
отказов в госпитализации. Журнал ведется
в приемном отделении больницы, один на
всю больницу.
Инфекционные отделения
больницы должны вести самостоятельные
журналы приема больных и отказов в
госпитализации в тех случаях, когда
инфекционные больные поступают
непосредственно в соответствующие
отделения. В родильных отделениях и
роддомах ведется журнал по форме N 001/у
только на поступающих туда гинекологических
больных и женщин, госпитализируемых
для прерывания беременности. Поступающие
беременные, роженицы и родильницы
регистрируются в журнале по ф. N 002/у.
В журнал записывается каждый больной,
обратившийся по поводу госпитализации,
независимо от того, помещается ли он в
стационар или ему отказано в госпитализации.
Отказом в госпитализации считаются
все случаи, когда больной, прибывший в
стационар с направлением на госпитализацию,
не госпитализируется в данном стационаре.
Если больному по поводу одного и того
же заболевания было отказано в
госпитализации несколько раз, то каждый
отказ в журнале регистрируется отдельно.
Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц (форма N 002/у)
Журнал
ведется в родильных домах и больницах,
имеющих отделения (палаты) для беременных
и рожениц. В этот журнал, кроме беременных
и рожениц записываются родильницы,
доставленные в стационар после домашних
(дорожных) родов, а также переведенные
из других стационаров.
Графы: дата и
время поступления, фамилия, имя, отчество,
постоянное место жительства, каким
учреждением направлена, диагноз при
поступлении, а также отделение, в которое
направлена женщина, заполняются в момент
поступления женщины в стационар на
основании записей в обменной карте (ф.
N 113/У), полученной из женской консультации.
Последующие графы (сведения о родах и
о родившихся) заполняются по окончании
родов на основании данных истории родов
(форма N 096/у.). Остальные графы (заключительный
диагноз, исход и отметка о регистрации)
заполняются при выписке женщины из
стационара. При рождении двух или более
детей сведения о родившихся заполняются
на каждого ребенка в отдельности.
В
журнале на каждую поступившую женщину
отводится не менее 4-5 строк.
Медицинская карта стационарного больного (форма N 003/у)
Медицинская
карта стационарного больного является
основным медицинским документом
стационара, который составляется на
каждого поступившего в стационар
больного. Ведется всеми больницами,
стационарами диспансеров, клиниками
вузов и НИИ, а также санаториями.
Карта содержит все необходимые сведения,
характеризующие состояние больного в
течение всего времени пребывания в
стационаре, организацию его лечения,
данные объективных исследований и
назначения. Данные медицинской карты
стационарного больного позволяют
контролировать правильность организации
лечебного процесса и используются для
выдачи справочного материала по запросам
ведомственных учреждений (суд, прокуратура,
экспертиза и др.).
Паспортная часть,
диагноз направившего учреждения и
диагноз, установленный врачами при
поступлении больного в больницу
записываются в приемном отделении.
Врачом приемного отделения заполняется
также специально отведенный лист, в
котором указываются краткие данные
анамнеза и данные обследования больного
в приемном отделении. Остальные записи
в карте, включая клинический диагноз,
делает лечащий врач.
Если больной
подвергался хирургическому вмешательству,
то на 2-ой странице карты указывается
дата (месяц, число, час) операции и ее
название. (Подробное описание операции
дается в журнале записи оперативных
вмешательств в стационаре (ф. N 008/у). В
случае смерти больного указывается
патологоанатомический диагноз. При
выписке или смерти больного указывается
число проведенных койко-дней, причем
день поступления и день выбытия считаются
за один койко-день.
Во время пребывания
больного в стационаре карта хранится
в папке лечащего врача. Врач делает
ежедневные записи о состоянии и лечении
больного; назначения записываются в
дневнике карты; на прилагаемом к карте
температурном листе (ф. N 004/у) палатная
сестра графически изображает температуру,
пульс, дыхание, больного и т.д.
При
выписке (смерти) больного лечащий врач
составляет эпикриз, в котором кратко
резюмируются данные о состоянии больного
при поступлении и выбытии, обосновывается
диагноз, указываются лечебные мероприятия
и их эффективность, даются рекомендации
по дальнейшему лечению и режиму больного
(если они необходимы).
Медицинская
карта стационарного больного подписывается
лечащим врачом и заведующим отделением.
На основании данных медицинской карты
составляется карта, выбывшего из
стационара (ф. N 066/у), после чего карта
сдается в архив учреждения.
Медицинская карта прерывания беременности (форма N 003-1/у)
Заполняется
в учреждениях, имеющих отделения (палаты,
койки) для производства аборта на всех
женщин, поступивших в стационар для
искусственного прерывания беременности
или по поводу самопроизвольного аборта.
Строка "название операции"
заполняется после производства операции.
Строки "диагноз клинический",
"диагноз при выписке", "осложнения"
заполняются при выписке больной из
стационара.
Примечание: при прерывании
беременности по медицинским показаниям
на женщину заполняется медицинская
карта стационарного больного (форма N
003/у).
История родов (форма N 096/у)
История
родов является основным медицинским
документом родильного дома (родильного
отделения больницы), который составляется
на каждую поступившую беременную,
роженицу или родильницу*(1).
В истории родов должны найти свое
отражение характер течения родов, а
также все диагностические и лечебные
мероприятия лечащего врача (или акушерки),
записанные в их последовательности.
История родов должна дать ясное
представление о всей картине течения
родов без дополнительных пояснений.
Все необходимые в истории родов
исправления делаются немедленно,
оговариваются за подписью врача,
отвечающего за ведение истории родов,
либо записываются в строку после
перечеркивания подлежащих исправлению
слов.
Замазывание исправленного текста не
разрешается, как равным образом не
разрешается внесение дополнительных
записей без соответствующих оговорок.
За ведение истории родов отвечает
непосредственно дежурный врач - в части,
касающейся течения родов, и лечащий
врач - в части, касающейся течения
беременности или послеродового периода.
В случае консультации по поводу состояния
женщины с главным врачом, заведующим
отделением или со специалистами,
приглашенными извне, в истории родов
записывается заключение консилиума за
подписью всех консультантов.
Каждая операция вписывается в историю
родов с указанием условий и показаний
к операции, последовательности ее
производства, лиц, производивших
операцию, ассистентов, операционной
сестры, анестезиологов, а также примененных
наркотических средств и их количества.
При выписке беременной, родильницы и
ее ребенка история родов подписывается
палатным врачом, заведующим отделением,
после просмотра главным врачом передается
на хранение в архив родильного дома.
Истории родов могут выдаваться на руки
сотрудникам родильного дома для
составления статистических отчетов
или научных разработок, согласно
письменному разрешению главного врача,
под расписку.
